สิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนในกรณีฉุกเฉินที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคม ข้อ 4 และการจ่ายค่าห้องและค่
ผู้ประกันตนที่จำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินและเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่น มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายใน 72 ชั่วโมงนับแต่เข้ารับการรักษาครั้งแรก ไม่รวมวันหยุดราชการ ตามอัตราที่กำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม ข้อ 4.1 และ 4.1.2 โดยไม่
พิพากษายืนตามคำพิพากษาศาลแรงงานกลางที่ยกฟ้องโจทก์
โจทก์เป็นผู้ประกันตน เกิดอาการชักและหมดสติ ถูกนำส่งโรงพยาบาลเวชธานีซึ่งเป็นสถานพยาบาลอื่น แพทย์วินิจฉัยเส้นเลือดอุดตันในสมอง ผ่าตัดแล้วเป็นโรคเลือดออกในสมอง ไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้ โจทก์เข้ารับการรักษา 21 วัน อยู่ในห้องไอ.ซี.ยู. 11 วัน เสียค่ารักษา 223,617 บาท สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่าย 26,000 บาท
ฎีกาตัดสินเกี่ยวกับปัญหาข้อกฎหมายคำพิพากษาศาลฎีกาที่ 6884/2542นางสาว สายทองหรือนาง สายทอง ทองน้อยหรือไกรดีโจทก์สำนักงานประกันสังคมจำเลย พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ม. 63 (6), ม. 87 ประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ฉบับลงวันที่ 30 มีนาคม 2538 ข้อ 4ลูกจ้างที่จำต้องได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างฉุกเฉินซึ่งเข้ารับการบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ณ สถานพยาบาลอื่น ตามประกาศสำนักงานประกันสังคมเรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ข้อ 4 แม้ลูกจ้างดังกล่าวจะเข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลถึง 21 วัน และจำเป็นต้องอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู.11 วันก็ตาม ลูกจ้างนั้นก็มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 คือจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์ เฉพาะค่าใช้จ่ายที่ได้จ่ายไปจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลา 72ชั่วโมง นับแต่เวลาที่เข้ารับการรักษาครั้งแรกโดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการภายใต้เงื่อนไขของข้อ 4.1.2 เท่านั้น และลูกจ้างนั้นไม่มีสิทธิที่จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากสำนักงานประกันสังคมเกินกว่าอัตราที่กำหนดไว้ในประกาศดังกล่าว สำนักงานประกันสังคมไม่สั่งจ่ายเงินค่าห้องและค่าอาหารตามข้อ 4.1.2(4)ให้แก่ลูกจ้างเนื่องจากเห็นว่าในช่วงระยะเวลาที่ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ ลูกจ้างเข้ารับการรักษาอยู่ในห้อง ไอ.ซี.ยู ไม่ต้องเสียค่าห้องหรือค่าอาหาร สำนักงานประกันสังคมสั่งจ่ายเฉพาะค่าบริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้างตามข้อ 4.1 จึงเป็นการถูกต้องแล้ว และมิใช่เป็นกรณีที่ขัดต่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533มาตรา 63 การที่คณะกรรมการอุทธรณ์พิจารณาสั่งจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ลูกจ้างเพิ่มเติมจากคำสั่งของสำนักงานประกันสังคม เป็นการจ่ายเพิ่มให้ตามร